肌间静脉血栓，是否需要抗凝治疗？

莺歌燕舞

下肢深静脉血栓是血管外科的急症，如不接受及时、规范的治疗，最严重的并发症可能导致肺动脉栓塞，甚至导致患者猝死。而临床中很多时候遇到的是下肢肌间静脉血栓形成，对于这个“小问题”，经常会让人困惑，到底是抗凝，还是不抗凝，在这里，跟您分享一些内容，希望能有些帮助。

急性血栓形成如果累及到大腿段甚至到腹股沟以上水平的深静脉时，患者通常表现为整条腿明显的肿胀和疼痛，症状明显，很容易引起患者警惕，并及时到医院就诊。

下肢深静脉形成的血凝块还会顺着血管方向脱落堵塞肺部的血管，从而导致呼吸和循环功能障碍，造成胸痛、呼吸困难等情况，严重可导致死亡。


下肢深静脉血栓导致肺栓塞示意图

孤立性小腿深静脉血栓
在所有下肢深静脉血栓病例中，有大约50%左右的患者，静脉血栓仅局限在膝盖以下的静脉段（不包括腘静脉），临床上称为孤立性小腿深静脉血栓，也称为孤立性远端DVT。
小腿段可以被静脉血栓波及的血管包括：腓静脉、胫后静脉、胫前静脉和小腿肌肉内的静脉，包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。也就是说，平时血管超声结果报告的肌间静脉血栓，也是被包含其中。

临床症状
部分患者可能有明显的的小腿发硬、肿胀、疼痛、皮肤温度升高等症状，但有很大一部分患者只有小腿酸胀等轻微不适，容易延误就诊。
孤立性小腿深静脉血栓的风险
相对于膝关节以上位置的深静脉血栓，孤立的小腿深静脉血栓，向近端进展和导致肺栓塞的风险要低一些，危险性更小一些。大约有9%左右会蔓延到膝关节及以上水平的静脉段，并有大约1.5%的概率会导致有症状的肺动脉栓塞。
但是，在某种程度上，肌间静脉血栓本身就提示患者可能处于高风险状态中。简单来说，小腿段的深静脉血栓，最开始是个症状比较轻微、危险性比较小的疾病，但也有一定的比例会加重，加重后势必给患者的健康和安全造成更大的影响，需要更复杂的治疗。因此从患者本人的警惕意识，以及医生对疾病的及时诊断与治疗选择，都不能掉以轻心。
抗凝还是不抗凝？
血栓，最大风险就是血栓脱落导致严重的血栓栓塞事件，而抗凝药是一种防止血栓形成的特殊药物，它的主要风险是身体其他部位的出血。
血栓的治疗，其实是血栓栓塞风险和抗凝出血风险的评估选择，对肌间静脉血栓的治疗选择也是一样的。
所有患者应在抗凝治疗之前和治疗期间接受出血风险的评估，对于所有患者，抗凝的决定应个体化，且应仔细权衡VTE预防的益处与出血的风险。
症状性：当不治疗时，约1/3的症状性孤立性远端DVT患者的血栓将加重并蔓延进入近端深静脉，如果出血风险较低，大多数症状性孤立性小腿深静脉血栓的患者需要进行抗凝治疗。
与近端深静脉血栓的治疗方式基本相同，针对小腿段深静脉血栓主要也是采取与近端深静脉血栓一样标准剂量、足疗程的抗凝治疗，目前可以选择皮下注射低分子肝素抗凝，或口服抗凝药治疗。其他辅助治疗包括促进静脉回流的口服用药，以及穿戴弹力袜可缓解急性期腿部肿胀不适的症状等。
针对一部分症状性孤立性小腿深静脉血栓的患者，有些医生并不推荐抗凝治疗，而是进行密切监测，这部分患者包括：D-二聚体化验结果阴性，肌静脉内小血栓形成，出血风险较高的患者。
无症状：无症状性孤立性小腿深静脉血栓的患者以及部分症状性孤立性小腿深静脉血栓但血栓栓塞风险比较小的情况，要不要给予抗凝治疗，目前在医生之间也有一些不同的观点。但基本取得共识，临床研究中也得出一定证据的意见是，如果患者存在血栓进展的高危因素，还是推荐给予抗凝治疗，这些高危因素包括：

• 抽血化验指标中的D-二聚体明显升高，高于500mg/ml；
  
• 超声可见小腿多条静脉形成血栓，且累及长度>5cm、直径>7mm；
  
• 无诱因的DVT，比如没有近期外科手术、下肢制动等情况；
  
• 既往有下肢深静脉血栓或者肺栓塞病史；
  
• 正在住院的患者；
  
• 持续性或不可逆性危险因素，比如患者正处于癌症活动期；
  
• 长期制动、卧床；
  
• 血栓位置接近近端静脉；
  
• COVID-19感染。
  

而对于不存在上述危险因素的患者，可以暂不给予抗凝治疗，而是采取严密观察至少两周的保守治疗方式，比如每周复查静脉血管超声和D-二聚体等检查。
如果在严密观察监测过程中，如果观察到血栓有往近端静脉蔓延进展了，即使血栓仍然局限在小腿范围，但还是建议进行抗凝治疗。
支持这一选择的最新证据，是2016年11月刚在柳叶刀血液病学子刊发表的一项多中心随机对照临床研究，CACTUS研究（Compression versus Anticoagulant treatment andcompression in symptomatic Calf Thrombosis diagnosed by UltraSound）。这项研究共有加拿大、法国和瑞士的23个中心参与。入组了252名低风险患者是低风险的孤立小腿静脉血栓患者，随机分配给予那曲肝素皮下注射抗凝或生理盐水皮下注射。研究结果提示，对于低风险的孤立小腿静脉血栓，抗凝治疗在预防血栓进展和肺栓塞的发生率上，并不优于安慰剂，并且会带来显著的出血风险，这与指南的意见是一致的。这与发布的第10版ACCP指南中的相关建议也是一致的——对于考虑血栓进展风险比较低的小腿DVT，可以采取超声随访，一般是建议观察两周；对于血栓进展风险高的小腿DVT，就推荐抗凝。如果超声随访发现血栓进展，再开始抗凝治疗，未进展不抗凝。

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