关于医保DRG付费改革，你必须在2024年搞懂！

笑看风云

摘要2023年12月
医保DRG支付改革，已经进入了第三年，但是我们老百姓仍然没有关注，2024年底所有统筹地区都要实行DRG，2025年底，所有开展住院服务的医疗机构，实现全面覆盖。
所以此时此刻，我们必须要搞懂，才能不被动。PART/1 DRG是什么？


简单来说，DRG就是医保金对于医院费用的一种考核体制，原则上是把分组统计中的各种病种的平均费用来计算，也就是说如果你的费用超过了医保的支付范围，那么就由医院或者医生来支付。

比如做了胸腔镜正常的手术的，DRG的费用假设是15000，也就是说这个患者以这个诊断进行了相应的手术治疗，他用了14000元住院，而医保支付给他了15000，医院的话其实有利润，可以挣1000块钱，但如果说你之前花费的超过了15000，或者是你有并发症，有感染，有出血，最终出院的时候你花费了3万，那么医保金只给医院支付15000，多出来的一万五是由医院或者医生来承担.

总之，DRG付费就是设定支付的天花板。医生的反应01自从DRG推行以来，陆续就有很多医生成为了我的客户，来跟我咨询保险，他们是第一波详细了解DRG带来影响的群体，见到多马上意识到和自己相关的事，并且很快就做出来应对。PART/2 DRG的利好？


DRG支付的本意是好的，希望我们花最少的钱去看病，减少医疗成本，而医疗成本又分为个人支付和医保支付两部分，所以DRG支付的好处大概有三个方面：
1、个人支付方面，降低病人的治病压力
看病的钱，一部分是医保基金，剩下自付部分还是得病人自己花钱。
现在，医院控制成本后，对应收费的项目少了，相当于病人自费的那部分也降低了。
2、激励医院和医生自觉主动的规范医疗服务
避免过度医疗、无用的检查，控制成本、减少浪费，提高服务质量，规范医疗服务。
3、医保支付方面，提高医保基金的效能
疫情三年，医保基金本身消耗挺大，再加上出生率下滑，未来医保基金的压力会更大。
通过控制总成本，降低以前存在的过度用药和过度检查的现象，可以让账户里的钱花得久一点。PART/3DRG的弊端是什么？




三方共赢应该是一个目标，需要很长的一段路要走，但是目前来看，有一些隐患我们不得不关心和考虑。
1、看病有点难

咱们不说大病，就一个流感，每个人反应都不一样。每个人的身体机能是有差异的，哪怕同一种疾病，不同的人所产生的症状程度是不一样的，可能产生的并发症或者后遗症也会不同，需要用到不同的治疗方法，那所对应的费用就不一样。

如果在DRG支付的模式下，医保统一给每个病预先设置一个打包价，如果定低了，医院和医生为了避免“贴钱”，有可能会拒收重病患者。
或者在治疗中，为了省钱采取“保守”治疗，错过最佳救治时间，引起并发症或者后遗症，需要更长时间的治疗？
导致的结果就是，我们普通人的就医之路，会不会变得更艰难？
2、院外够药频发
现在我就明显感觉到，在实际的客户理赔中，外够药的需求越来越多。未来考虑到DRG的额度，医生为了考虑“性价比”，一些进口的特效药、高价药不给开，或者根本开不出来，病人只能去医院外自费买药？
这样一来，有一些高价药即使纳入了医保，患者也只能去院外不报销的地方开，花的钱一分没少，反而还更麻烦？
3、住院时间限制
有的人在网络发帖，住院一年多，至今还在每隔半个月出一次院，重新办理住院手续。
所以还是会担心，DRG支付后，如果在医院单次住院时间越长，医保花费越多，医院可能会“超支”，以后可能很难住15天以上了。
4、DRG的打包价偏离科学客观
DRG分组中，每种疾病的治疗费用是根据历史的治疗费用评估出来的，有没有可能实行DRG之后，医院和医生在上一年为了避免“贴钱”，严格把控治疗费用的上限。
那么，未来，医保局在评估每种疾病的定价时，有可能会把额度进一步下调。
这样下来，治病的钱会越来越少……PART/4我们如何应对？


“所有为难医生的行为，实际都是在为难病人”

DRG实行已经三年了，多方面的数据反复的提升，相信对社会整体一定是有帮助的，但是对于我们个体，没有办法做到足够友好。

所以点当你了解了DRG，并且有风险意识们也有能力，那就按照你自己的情况去规避风险，提前规划为自己配置拥有更多的医疗资源。

1、定期体检，有病及时治疗
未来大家一定会越来越重视体检，小病及时发现就不会成大病，很多大病在前期都是可以通过体检发现，并以小成本的代价进行治疗的，每年花一点“小钱”，为未来节省一笔“大钱”是很有必要的！
毕竟，我们不能指望每一个病人都要医生“贴钱”给你治病，不要用你的健康，去考验别人的“人性”。
2、百万医疗成为医保以外的标配
很多人还在认为有医保就足够了，基础的商业医疗险都没有，DRG提醒我们自费部分会越来越多，同时，以无社保身份购买医疗险可能会是大趋势，毕竟你全额自费就医，医院和医生就不用考虑那么过自身绩效的问题，你也不用考虑花费的问题，那么最终就能纯粹的以病情为主，这时候才能心无旁骛的救人吧！
我从来不在医疗险这和客户有过多的商量，必须安排是我对客户负责的态度和原则，配置什么档次的那就丰俭由人。

3、配置中高端医疗险，拥有更多医疗资源
想要避开DRG那最好的选择一定是私立医院。

私立医院不用拥挤、排队，享受国内、乃至亚洲全球最好的医疗资源，顶级的服务，并且很多三甲医院的顶级医生也是可以到私立医院做手术的，所以医疗险的顶级配置就是高端医疗。

一份中端医疗险就可以解决特需、VIP部、国际部的资源和费用；一份高端医疗可以解决国内外顶级私立医院、昂贵医院的资源和费用，完全不用考虑用药和住院康复的时间等等，可以说实现就医自由。

中高端医疗可以覆盖到院外药，可以境外就医，摆脱就医的地域、用药、治疗方案的限制，让自己拥有更大限度的就医选择权，这可能是中高端医疗险的终极武器！
高端医疗险与其他健康险的区别


PART/4是时候给重疾加保额了


说到重疾大家不陌生，网上各种产品对比分析，所以在这里，我不讲重疾险的重要性，我只想说你有重疾险，但是保额够吗？

因为DRG的政策方向，也就是说我们未来有很多隐形的花销，比如院外够药，而且很可能是长周期的，所以重疾啊，除了家庭责任额度，很重要的一方面是拖命的钱。

很多客户买了重疾，但是买了10万、20万的额度，远远不能够覆盖家庭的风险责任，在健康的时候、年轻的时候，早点尽可能的配置足额的重疾险，未来我们就不担心看病就医和意外事件了，这样反而一身轻松没有压力。
毕竟和医疗费用相比，重疾这种“没花钱”的高杠杆产品，真的是值得家庭配置的。




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