DRG时代，我该如何选择？

检验之星

我工作于省内一家大型三甲医院收入较高的科室，作为一名仅仅工作了三年的新护士，上夜班，加班，身不由己的参与同事间的勾心斗角都是我的家常便饭。最近一次偶然的借调机会，让我接触到了伤口造口，以及伤口门诊这一块，仔细研学三个月，暂且能作为独立值班，他们的负责人也是一而再再而三的想留我在这里做一名创面专科护士，想到这里的不上夜班，同事之间相处简单和谐，我心动了，但是一想到原来的科室收入可观，对我这种初入社会本就一无所有的人来说才最有利，我心动门诊的轻松愉悦，甚至可以说我的技术让我觉得我更有价值，但是身处现代社会中，物质的刚需让我难以抉择。对于我来说门诊和病房的收入差距是成倍数的关系，但望眼快要降临的全面DRG时代，我不知道我原来所处的科室还能不能给我丰厚的酬劳，我不知道大门诊小病房能不能真正受益于我自己，对于我来说，这是一个让我迷茫的，艰难的选择，恳请大家能给我一点建议，无论是来自医疗还是护理，如何去看待这件事，更希望早早进入DRG改革地区的同行们能够给我指一条明路，谢谢
在中医院，骨科

原文地址：https://www.zhihu.com/question/659664781

清风寡欲

有一本畅销书叫《病人家属，请来一下》。
书中提到，医生喜欢有商业保险的病人，因为可以给病人最好的治疗方案，不用担心费用问题。

但这两天出了这么一个热搜，佳木斯肿瘤医院拒收有商业保险的病人。






分析评论铺天盖地，有的说商业保险没用，也有人说是医保DRG改革的原因。

但其实，这次商业保险和医保DRG背锅了。

因为核心原因根本不是DRG，更不是商业保险，而在于病人方不想出钱，希望医院先垫付。

事情经过：两家医院就医均被拒
热搜上新闻内容比较简单：

一位博主的母亲三个月前在哈尔滨确诊乳腺癌，但由于距离较远，医院建议病人回老家佳木斯做靶向药治疗。

但博主带着母亲去了两家医院，结果都被拒之门外。

不过曝光这件事的博主的视频中，内容其实挺多的。

此前，这位博主的妈妈在哈尔滨肿瘤医院进行治疗，医院开了17次靶向药，这17次靶向药，大约需要一年的时间。

由于病人是佳木斯人，哈尔滨肿瘤医院的医生觉得往返不便，建议回到当地医院做靶向治疗。

病人在女儿的陪护下回到佳木斯，并先后前往两家医院就诊。






第一家是佳木斯大学附属第一医院。

医生告诉病人：

所使用的靶向药是双渠道药，病人不可以住院，药物无法报销。需要病人自费，价格是1万多元一次。

第二家是佳木斯市肿瘤医院。

也就是热搜曝光的这家医院，视频中张大夫说得更直接：

“现在商保病人我们收不了，没有商保可以，负担都给下级医院，他把应该收的部分收完了，把商保的部分，就是那个大的部分，全部给下级医院”。

到底是DRG的问题，
还是商业保险的问题？

很多医生都挺喜欢有商业保险的病人，因为医保外用药也可以报销，不用担心病人负担不起。

这样病人能够用最好的治疗方案，医生也能够尽最大可能治病救人。

但为什么视频中的医生说不接收有商保的病人呢？

很多人分析是医保改革DRG的锅。






所谓DRG就是疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

简单来说就是把病情相似的病症归为一组，划定一个治疗标准。

比如某一类肺癌，统一标准是15万。医保内的部分病人承担比例不变，比如住院治疗，病人只支付15%，医保报销85%。

但医保报销只支付15万以内的部分，超过了，病人依旧只支付15%，其余的就需要医院自己贴补。

假设病人花了20万，都是医保内的，那病人只需要支付3万，医保基金按照DRG标准，只支付15万标准的85%，也就是12.75万，其余4.25万就需要医院自己出钱。

但如果病人只花了10万，都在医保内，病人只需要支付1.5万，而医保基金依旧按照DRG标准支付12.75万，这样医院就赚了4.25万。

这位病人在哈尔滨已经开了17次靶向治疗，如果用掉了14万，那剩下的DRG范围内就只有1万了。

如果佳木斯肿瘤医院接治，的确很容易就超过DRG限额。这样医院可能需要自己贴钱，医生甚至也可能自己贴钱。

但这个说法其实根本站不住脚，因为医院完全可以不走医保，也就不用担心DRG的限制。

反正病人有商业保险报销，后续走保险就是了。怎么着也不可能是因为有商业保险就不接收。

这次事件的具体细节，还有待进一步披露。但很大可能，DRG和商业保险，背锅了！

而且， 有一些关键信息并没有被注意到。






病人希望医院垫付，
事后找保险公司报销

其实媒体也有些不厚道，模糊了核心原因。

病人和女儿其实是希望医院垫付费用，再找保险公司报销。

但我们并不清楚这位博主买的是什么商业医疗保险，条款是什么，佳木斯的两家医院是否在垫付协议中。

如果医院都没有跟相应保司签署垫付协议，没法走绿色通道，这位博主的要求，就很不合理了。

这种情况下，医院不同意垫付，因此才不接收病人，完全说得过去。

另外，病人购买的医疗险条款是什么，我们也不得而知。


1.买的是医保内版本

如果买的是医保版的，那医保外用药报销能力可能会很弱。

按照视频中医生的说法，为了规避DRG限费，接治病人后完全可以走医保外用药。

这样医院根本不需要承担超过DRG标准的医药费用，完全由病人承担。

而这种情况下，不管是医保、商保都报销不了。

这个时候，病人要求医院垫付，相当于医院借钱给你治病。







2.买的是医保外版本

如果病人买的保险是医保外版本，不需要走医保，或者医保外报销力度很大。

那医院更没有拒收的理由，因为完全可以用那些价格昂贵、不在医保范围内、但效果良好的方案给病人医治。

医院根本不用担心亏损问题。

佳木斯肿瘤医院这位医生的说法，的确比较容易引发争议。

DRG医疗改革的确限制了一些治疗方案的使用，但在这个事件中，无论是DRG还是商业保险，显然都背锅了。

不过这个事件这还是给我提了一个醒：

1.商业保险绝不是没用，医院拒收也不是因为有商业保险。

2.配置医疗险需要好好斟酌，医保内版本还是医保外版本，垫付服务的覆盖范围有多大？

3.建议找专业人士咨询购买。

如果你身边有一位专业的保险经纪人，买的时候能给你专业建议。理赔的时候，也能帮着你跟医院还有保险公司沟通，能够省下不少心力。
你觉得商业保险对看病，有用吗？
有用
用处不大？

如果你正在考虑配置保险， 想给自己和家庭有一套完善的保障， 可以联系我kcwl1229，
我给上千位客户做过家庭保障，专注在中高端医疗险、家庭保障方案制作、养老社区、教育金、企业财产险和雇主险等领域。

也可以关注我的微信公众号：关于保险那些事 。

我是平哥，专注保险15年，懂保险更懂你的明亚保险经纪人！

卡卡

谢邀…话说题主你一个护士操什么支付方式改革的心。
第一drg/dip主要是针对医生医疗行为的监管和约束。
第二护理看的是科室整体绩效，而科室整体绩效考核从来都不是drg一个条线决定所有。
第三、走专科护士是现在护理专业进阶培养的主流，加上造口门诊基本很少听说要值夜班的……这种夜班少的科室，我印象中是有不少人喜欢去…
除非是在意科室平均绩效不高/日常工作量不能适应/科室氛围不好/主任性格不行。
只能说题主你自己要有取舍吧。
另外话说建议省内大三甲这一个级别的医院护士去当月嫂是什么鬼啊-_-||

检验医师

虽然说每个医院乃至科室的分配制度不同，但从底层逻辑讲：
你祖坟冒了次青烟才让你转到了强操作弱病房、还没夜班的神仙部门……
回答区居然还有让你去当月嫂的，真是笑死人。

继续前进

新护士还没被套牢，润了免费的精神健康方面的培训证和母婴证当高级月嫂吧，脱下长衫当蓝领才知道自己的竞争力。没有没完没了的培训、考察、责任，顶多配个执法记录仪避免扯皮。

大力水手

过来人的经验，能不干病房就别干病房，熬不完的夜班，而且以后收入只会越来越少。
为了不干病房我三甲医院都不干了。