孙丽洲：TORCH筛查亟需中国标准

检验医师

　　2014年7月11日-13日，第四届胎儿医学大会在上海隆重召开，会议分三天，每天围绕一到两个主题展开探讨，来自加拿大、荷兰、香港等国内外著名的胎儿医学专家做了各自精彩的专题讲座。大会第一天，在段涛教授主持的宫内感染专题中，孙丽洲教授就TORCH筛查和诊断进展作了精彩阐述，并对目前国内宫内感染筛查和处理中存在的问题与胡娅莉教授和杨慧霞教授共同展开了讨论。

　　TORCH筛查存争议

　　妊娠期TORCH筛查最早由美国一位免疫学家提出， 主要指巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、HIV等病毒感染的筛查，并将这些将复杂的围产期感染综合称为TORCH,在我国临床医学中TORCH感染被称为TORCH综合征，TORCH感染已经受到整个医学界尤其是儿科和妇产科的高度重视。从TORCH概念的提出至今已有近半个世纪，对妊娠期的TORCH筛查到底该不该做，怎么做，目前在医学界还存在着很大的争议。上个世纪末，国外有很多专家反对这种打包形式的筛查，而主张根据病人的具体情况来选择具体的筛查项目。

　　TORCH筛查在我国的发展

　　2011年我国中华医学会妇产科学会产科学组制定了第一版将产前TORCH检查列为孕前3个月首位的备查项目，从2010年四月迄今，我国已将孕前TORCH检查作为我国免费孕前优生健康检查的项目，目前已在全国开展。而欧洲和北美一些国家自08年以来先后由政府及妇产科协会批准颁布了一些TORCH检查的指南。近年来随着我国产前诊断技术的不断开展，超声诊断技术的不断提高以及一些影像磁共振技术的引进，发现越来越多的胎儿畸形与孕期TORCH感染有关。

　　TORCH感染与孕龄的关系

　　这几种病毒的宫内感染主要是在孕期通过胎盘传播而发生，其中单纯疱疹病毒主要是分娩过程中经阴道传播。母体感染的类型和时间不同对宫内感染的影响也不同。母体感染分为原发感染和再发感染。原发感染是指母体初次感染某种病原体，感染前体内不存在该病原体的特异性抗体。再发感染可分为三种情况，一种情况是潜伏在体内的病原体再次被激活，第二种情况是再次感染外源性的病原体，最后一种情况就是其它血清型病原体的感染。宫内感染在母体原发和再发感染时都可能发生，但是具体的发生程度不同。原发感染发生胎儿宫内感染的风险更大，感染的程度可能更严重，预后可能更差。但是这也并非绝对，近来有很多关于母体再发感染引起严重宫内感染的报道。

　　胎儿宫内感染的发生率是随着孕龄的增加而增加，早期妊娠的感染率为36%，中期为44.9%，而晚期为77.6%。另外要注意的是，感染发生的孕龄越早，感染胎儿的损伤程度越重。比如风疹病毒在孕20周后的感染率为0%，而在妊娠4-6周的感染率为100%。围产期TORCH感染会产生严重的后果，但是其临床表现却不明显，容易被忽视，这也是需要引起重视的。

　　TORCH筛查及其存在的局限性和争议

　　孕前的抗体筛查可以明确孕前的免疫状态，有助于区分原发感染还是再发感染，从而评估孕期宫内感染的风险。对于活动性感染者可以进行抗感染治疗，而对于抗体阴性者则可采取一定的保护措施来预防宫内感染。

　　由于产前孕妇感染状态及宫内感染诊断方法的限制，使筛查的价值也受到限制。筛查结果无论阴性还是阳性，都可能引起患者的焦虑心理。孕前TORCH筛查的感染率较低，需要衡量经济成本投入和受益比。而对于孕期TORCH检查的对象是针对所有孕妇还是高危孕妇，也是存在争议的。如果针对高危孕妇则可降低成本，但有可能产生遗漏，如果针对所有的孕妇又会产生较高的成本。因此，关于孕期筛查的这些问题也是需要去不断的思考和解决的。

　　采集新生儿血液进行IgM抗体、核酸的检测，能够初步筛查出先天感染患儿，从而对患儿进行早诊断、早治疗及减少后遗症。但是，关于新生儿筛查，各国的政策不同。新西兰、丹麦、巴西的部分地区主要筛查弓形虫感染。

　　目前我国TORCH检查的手段不规范，研究资料也很有限，特别是缺乏一些大样本随机调查的的研究。如何建立一个适合中国国情的TORCH筛查方案？计划生育学会近期提出的关于TORCH检查的一项指南，指出TORCH筛查要根据所筛查的病原微生物的特点来确定筛查的时间，检测的申请单应标明与孕周有关，且建议进行定量分析的方法进行TORCH筛查。

　　抗体检测结果的判定

　　目前国内普遍采用ELISA检测血清IgM和IgG抗体作为筛查指标。IgM和IgG都为阴性表明无感染，可以怀孕。如果孕早期初次感染，则胎儿处于高危状态，可考虑注射疫苗，目前风疹是有疫苗的。妊娠早期动态的监测抗体，如果发现阳反，则应该考虑产前诊断。IgG阳性表明既往有感染，也是可以怀孕的。妊娠期尤其是妊娠早期要注意预防复发和再感染，妊娠晚期则要重视单纯疱疹病毒的复发感染。IgG阴性IgM阳性则考虑急性感染，或者假阳性，建议两周以后复查，如果IgG转为阳性则为急性感染，未妊娠者要推迟怀孕。已妊娠者要确定是否感染。如果这两个抗体检测都为阳性，对于弓形虫而言可能为急性感染期，而对其它病毒而言可能为感染的后期。目前抗体筛查缺乏统一的质量控制标准，现有多种病毒ELISA检测试剂盒，其敏感度和特异度都不清楚。并且检测的假阳性和假阴性率比较高。

　　讨论：孙教授的演讲之后，北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞教授也发表自己对TORCH筛查的理解：国内的弓形虫感染率极低，因此弓形虫检测的意义不大。另外，风疹病毒不存在复发的问题。风疹病毒一经感染终生免疫，大部分育龄女性体内已存在风疹IgG抗体，因此怀孕期间不会被感染，风疹导至的先天性风疹综合征发生率极低。风疹病毒在孕前可不做筛查。单纯疱疹病毒筛查必须做好分型。且多数人都感染过一型单纯疱疹病毒，体内存在抗体。一型疱疹病毒只要外生殖器无活动性病灶，就不会造成胎儿感染。二型疱疹病毒需要注意的是围生期外生殖器是否有活动性病灶，因围生期活动性病灶容易导至新生儿感染。巨细胞病毒被感染的比率很高，在北京90%育龄妇女在怀孕前已经被感染。巨细胞病毒在人体潜伏，一旦人体免疫力下降就容易被激活，但是激活后对胎儿的影响力很弱。因此，我们需要关注巨细胞病毒，但是是否需要做动态监测，还有待讨论。

　　另外，仅凭抗体亲和力也很难判断是近期感染还是远期感染。目前，TORCH检测制剂的质量有很大差异，如果检测既不能保证很好的质量也不能给被检测者做一个很好的解读，则会造成被检测者的恐慌。因此，TORCH检测最需要注意问题的是对不同的病毒做具体的分析，对各病毒的检测制剂的特点也要很好的了解，并且做好实验室的质量监控。在检测过程中也不能单纯只检测阳性还是阴性，而要定量的检测其浓度。